Haijai.com

ข้อเข่าเสื่อม

ข้อเข่าเสื่อม


 
เปิดอ่าน 1724

ข้อเข่าเสื่อม

 

 

ข้อเข่าเสื่อม คือ โรคข้อเสื่อมที่เกิดขึ้นกับข้อเข่า โดยมีความผิดปกติต่างๆ ได้แก่ กระดูกอ่อนที่เป็นผิวของข้อเข่าสึกหรอ เยื่อหุ้มข้ออักเสบหนาตัวขึ้น เอ็นรอบข้อหย่อนยานขึ้น ทำให้การกระจายการรับน้ำหนักผิดปกติ ต่อมาเกิดการเคลื่อนไหวของข้อผิดปกติ เช่น ข้อฝืด ติดขัด มีอาการปวดเสียวในข้อ กล้ามเนื้อรอบเข่าแข็งแรงน้อยลง เอ็นยึดข้อหย่อนยาน ทำให้ผู้ป่วยเกิดขาโก่ง หรือขาเก ตลอดจนเดินได้น้อยลง จนทำให้ผู้ป่วยบางรายเกิดความหนาแน่นกระดูกบริเวณข้อเข่าและรอบๆ ข้อบางลง สิ่งต่างๆ ที่ผิดปกติเหล่านี้ล้วนกระทบต่อการดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วย และเป็นเหตุให้ต้องมาพบแพทย์

 

 

อุบัติการณ์

 

ในประเทศไทยยังไม่มีการเก็บข้อมูลอุบัติการณ์ผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมอย่างเป็นทางการ ประมาณการว่า ประชากรในทวีปเอเชีย มีผู้ป่วยข้อเสื่อมที่มีลักษณะเข่าบิดโก่ง (คือ ข้อเข่าทั้ง 2 ข้างแยกห่างออกจากกัน) จำนวนมากถึงร้อยละ 90-95 ในขณะที่เข่าบิดเก (คือ ข้อเข่าทั้ง 2 ข้างเข้ามาเบียดชนกัน) พบเพียงร้อยละ 5-10 ส่วนประชากรซีกโลกตะวันตก แม้ว่ามีผู้ป่วยข้อเสื่อมที่มีเข่าบิดโก่งมากกว่าเข่าบิดเกเช่นกัน แต่สัดส่วนผู้ป่วยข้อเสื่อมที่มีเข่าบิดโก่งมีเพียงร้อยละ 70-75 ขณะที่สัดส่วนข้อเข่าบิดเกสูงถึงร้อยละ 20-25 ทั้งนี้ข้อมูลผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ คือ ช่วงอายุที่ผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมชนิดเข่าบิดโก่งที่มีมุมผิดรูปมากร่วมกับมีอากรปวดมาก เป็นช่วงอายุประมาณใกล้ 70 ปี โดยผู้ป่วยมีระยะเวลาดำเนินของโรคประมาณ 10-15 ปี ตั้งแต่มีอาการน้อยจนมีอาการมาก ในขณะที่กลุ่มข้อเข่าเสื่อมชนิดเข่าบิดเกจะเริ่มเกิดอาการ เมื่ออายุ 50 ปีเศษๆ และอาการจะรุนแรงมากขึ้นเมื่อประมาณอายุ 60 ปี

 

 

ปัจจัยเสี่ยง

 

1.อายุ โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีข้อเข่าเสื่อม มีความรุนแรงของโรคสัมพันธ์กับอายุที่มากขึ้น ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงตามครรลองของโรคที่เกิดจากความเสื่อมโดยธรรมชาติ

 

 

2.วัฒนธรรมการดำเนินชีวิต ทั้งนี้ประเทศในแถบทวีปเอเชียมีผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม โดยเฉพาะชนิดเข่าบิดโก่งคิดเป็นสัดส่วนแล้วมากกว่าผู้ป่วยในประเทศแถบตะวันตกมาก สันนิษฐานว่ามาจากท่านั่งตามวัฒนธรรมแบบเอเชีย เช่น การนั่งขัดสมาธิ การนั่งพับเพียบ หรือการพับเข่ามากกว่าวัฒนธรรมแบบตะวันตก ทั้งนี้มีงานวิจัยในคนจีนแผ่นดินใหญ่ที่แสดงว่าการนั่งพับเข่าเป็นเวลานาน มีความสัมพันธ์กับข้อเข่าเสื่อมเมื่ออายุมากขึ้นโดยข้อเข่าซีกในจะเริ่มเสื่อมก่อน

 

 

3.น้ำหนักตัวที่มากขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น จะไปเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นข้อเข่าเสื่อม

 

 

อาการและการวินิจฉัย

 

อาการข้อเข่าเสื่อมในระยะเริ่มแรกมักยังไม่ชัดเจน ผู้ป่วยอาจจะรู้สึกเพียงฝืดๆ ขัดๆ บริเวณข้อเป็นครั้งคราว มักเกิดตามหลังจากที่อยู่ในท่าใดท่าหนึ่งเป็นเวลานาน ต่อมาอาการขัดข้อมักเป็นบ่อยขึ้น และอาการปวดจะค่อยๆ เด่นชัดขึ้น บางรายอาจมีการอักเสบเฉียบพลัน ทำให้ข้อบวมและอุ่น โดยอาจเกิดเป็นครั้งคราวหรือเป็นอย่างต่อเนื่อง สำหรับอาการสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ได้แก่ อาการปวดที่เริ่มเป็นบ่อยขึ้น ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อขยับตัวภายหลังจากอยู่นิ่งๆ เป็นเวลานาน หรือการเคลื่อนไหวของข้อไม่เหมือนเดิม เช่น ข้อเข่าที่เคยเหยียดได้สุดก็เหยียดไม่ได้สุด รูปร่างของขาเปลี่ยนไป และอาการปวดเอว ปวดสะโพก อันมีสาเหตุมาจากการที่ผู้ป่วยเดินโยกตัวเพราะเข่าบิดโก่ง ทำให้เส้นประสาทบริเวณกระดูกสันหลังระคายเคือง หรือกระดูกสันหลังเสื่อมเพิ่มขึ้น ซึ่งอาการที่เกิดบริเวณหลังและร้าวลงขานี้มักพบเมื่อการดำเนินการของโรคเป็นมานานพอควร

 

 

ในการวินิจฉัย แพทย์จะเริ่มจากการซักประวัติ ซึ่งผู้ป่วยที่มีโรคข้อเสื่อมโดยธรรมชาติส่วนใหญ่มักจะมีอายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป มีลักษณะอาการแบบค่อยเป็นค่อยไป จากอาการฝืดขัดจนกระทั่งมีอาการปวด และมักมาพบแพทย์เมื่อมีการปวดข้อเกิดขึ้นแล้ว การตรวจร่างกายมักพบว่าผู้ป่วยมีอาการปวดเมื่อขยับข้อ มีเสียงเคลื่อนไหวในข้อลักษณะเสียดสี เหมือนกระดาษทราบถูกัน (crepitation) เนื่องจากผิวข้อไม่เรียบ การเคลื่อนไหวของข้อผิดปกติ เช่น ข้อโยกเยก หรือเคลื่อนไหวได้ไม่เต็มวง เมื่อตรวจเพิ่มเติมจากภาพถ่ายรังสี โดยเฉพาะท่าที่ให้ผู้ป่วยยืนลงน้ำหนักบนขาข้างเดียว มักพบว่าช่องว่างในข้อเข่าระหว่างเข่าซีกในและข้อเข่าซีกนอกกว้างไม่เท่ากัน แสดงว่ากระดูกอ่อนในช่องว่างที่แคบกว่าหายไป นอกจากนี้มักพบกระดูกงอกผิดปกติรอบๆ ข้อ หรือมีเงาที่ขาวผิดปกติบริเวณที่รับน้ำหนักมาก

 

 

การรักษา

 

โรคข้อเข่าเสื่อมระดับปานกลางหรือระดับรุนแรง มักส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วย จึงมีความจำเป็นต้องรักษา โดยเป้าหมายสำคัญในการรักษา คือ บรรเทาอาการเจ็บปวดที่เกิดขึ้นให้เป็นที่พอใจ และทำให้ผู้ป่วยสามารถดำเนินชีวิตได้ดีตามปกติและเหมาะสมกับวัยของผู้ป่วย การรักษาแบบประคับประคองประกอบด้วยวิธีต่างๆ ดังนี้

 

 

 

 การปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิต ได้แก่

 

การลดน้ำหนักตัว ดังที่กล่าวมาแล้วว่า น้ำหนักตัวเป็นปัจจัยกระตุ้นให้อาการข้อเข่าเสื่อมเป็นมากขึ้น คำแนะนำทั่วไป คือ ควรดูแลให้ค่าดัชนีมวลกายอยู่ในช่วงค่าปกติ คือ ไม่เกิน 25 กก./ตร.ม. หากมีดัชนีมวลกายสูง โดยเฉพาะเมื่อสูงเกิน 30 กก./ตร.ม. แพทย์ถือว่าเป็นโรคอ้วน แนะนำให้ผู้ป่วยทำการลดน้ำหนักลง โดยเป้าหมายคือให้ลดลงประมาณร้อยละ 5 ต่อการลดน้ำหนัก 1 ครั้ง ซึ่งปฏิบัติวิธีง่ายๆ คือ ตั้งเป้าให้น้ำหนักตัวค่อยๆ ลดลงในแต่ละสัปดาห์จนครบร้อยละ 5 ภายใน 2-3 เดือน

 

 

ปรับเปลี่ยนท่าทางในการดำเนินชีวิต โดยเฉพาะการหลีกเลี่ยงท่าที่ต้องพับข้อเข่า เช่น ท่านั่งยองๆ พับเพียบ ขัดสมาธิ และนั่งคุกเข่า

 

 

บริหารกล้ามเนื้อเหยียดข้อเข่าให้แข็งแรงอยู่เสมอ ด้วยหลักการบริหารแบบไอโซเมตริก (isometric exercise) ซึ่งก็คือการเกร็งกล้ามเนื้อเหยียดข้อเข่าโดยที่ไม่มีการเคลื่อนไหวข้อเข่าให้เป็นเวลาที่เหมาะสม เช่น เกร็งค้าง ไว้นานตั้งแต่ 10–60 วินาที แล้วค่อยคลายออก ทำซ้ำบ่อยๆ วันละ 100-200 เที่ยว การออกกำลังกายแบบแอโรบิค ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมน้ำหนักตัวไม่ให้มากเกินไป แต่ต้องระมัดระวังท่าที่มีการย่อข้อเข่าที่มากหรือบิดข้อเข่ามาก เพราะอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บข้อเข่าได้

 

 

 การทำกายภาพ เช่น การนวดคลึงบริเวณที่ปวด การประคบด้วยความร้อน จะช่วยลดอาการปวดลงได้ โดยไม่มีอันตรายกับข้อเข่า สามารถทำบ่อยครั้งหรือหยุดทำตามการเปลี่ยนแปลงของอาการ วิธีนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการใช้ยา

 

 

 การใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการปวด ยาที่ใช้ ได้แก่ ยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) และ/หรือ ยาแก้ปวด (analgesics) ยาเหล่านี้จะลดอาการปวดที่เกิดขึ้น แต่ไม่ได้ป้องกันการอักเสบหรือปวดในอนาคต ไม่ควรรับประทาน NSAIDs ติดต่อกันเป็นเวลานานๆ เนื่องจากอาจทำให้การทำงานของตับและไตผิดปกติ รวมทั้งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลและมีเลือดออกในทางเดินอาหาร ผู้ป่วยจึงควรรับประทานยาในกลุ่มนี้เฉพาะช่วงที่มีอาการผิดไปจากปกติ เช่น ขณะเวลาที่ไปเที่ยว ผู้ป่วยมักจะมีอาการแย่ลงกว่าปกติ ก็รับประทานยาเฉพาะช่วงที่ไปเที่ยว ช่วงที่กลับบ้านก็หยุดรับประทานยา เป็นต้น

 

 

อนึ่งการใช้ยาบำรุงข้อ เช่น กลูโคซามีนซัลเฟต และคอนดรอยตินนั้น ในปัจจุบันยังมีความเห็นที่ขัดแย้งกันในเรื่องประโยชน์ของยาชนิดนี้อยู่ เนื่องจากมีผลงานวิจัยที่สนับสนุนและไม่สนับสนุนประโยชน์ของการใช้ยาเหล่านี้ อย่างไรก็ตามข้อมูลที่เป็นทางการจากสถาบันวิชาการศัลยแพทย์กระดูกและข้อแห่งสหรัฐอเมริกา (American Academy of Orthopaedic Surgeons; AAOS) และสถานบัน National Institute for Health and Clinical Excellence หรือ NICE ของประเทศอังกฤษ ไม่แนะนำให้ใช้ยาบำรุงข้อเหล่านี้ เพราะไม่มีประโยชน์ต่อการรักษาโรค ดังนั้น การจะเลือกใช้ยาในกลุ่มนี้หรือไม่ ควรขึ้นกับการพิจารณาร่วมกันระหว่างความเห็นของแพทย์ และความเชื่อของผู้ป่วย รวมถึงเศรษฐานะของผู้ป่วย

 

 

 การใช้กายอุปกรณ์ เช่น การสวมผ้ายืดปลอกสวมเข่า ในกรณีที่ผู้ป่วยเริ่มมีข้อเข่าผิดรูป ไม่ว่าจะเป็นเข่าบิดโก่งหรือเข่าบิดเก วิธีการนี้จะช่วยพยุงข้อเข่าที่มีปัญหาปวดในขณะเคลื่อนไหวให้เกิดความกระชับขึ้น ลดการเคลื่อนไหวผิดแนวหรือผิดทิศทาง และทำให้แนวแรงกระจายน้ำหนัก ช่วยลดการอักเสบได้ อย่างไรก็ตามการใช้อุปกรณ์เป็นเวลานานๆ อาจทำให้กล้ามเนื้อรอบๆ ข้ออ่อนแอลง ผู้ป่วยจึงต้องบริหารกล้ามเนื้อเป็นประจำ

 

 

 การผ่าตัด ได้แก่

 

การผ่าตัดล้างข้อ แพทย์จะส่องกล้อง โดยเจาะรูแล้วนำน้ำเข้าไปล้างสารก่อการอักเสบที่อยู่ข้างใน และเล็มเนื้อเยื่อที่ขาดวิ่นทิ้ง สามารถบรรเทาอาการผู้ป่วยได้ประมาณ 3 เดือน ถึง 1 ปี แต่อาจยังไม่ได้เป็นการแก้ปัญหาในระยะยาว

 

 

การผ่าตัดเพื่อจัดกระดูกหน้าแข้ง ปรับมุมรับน้ำหนักให้เข้าสู่แนวทางของข้อ ควรทำเมื่อความผิดปกติในข้อเข่าน้อย แต่มุมที่ขาผิดรูปมาก

 

 

 การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม ใช้ในกรณีที่โรคกำเริบรุนแรงจนเข้าสู่ระยะท้าย ซึ่งผิวข้อมีการสึกหรอลึกถึงเนื้อกระดูก วิธีผ่าตัดในปัจจุบัน แผลจากการผ่าตัดมีขนาดเล็กลงจากเดิมประมาณครึ่งหนึ่ง ทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็ว ทำกิจวัตรต่างๆ ด้วยตนเองได้เร็วขึ้น สามารถแบ่งการผ่าตัดได้เป็น 2 ประเภท คือ การผ่าตัดเปลี่ยนทั้งข้อ (total knee replacement: TKR) และการผ่าตัดเฉพาะส่วน (partial knee replacement) ซึ่งอาจเป็นการเปลี่ยนเพียง 1 ใน 3 ของข้อ (unicompartmental knee replacement: UKA) หรือเปลี่ยนเฉพาะส่วนผิวสะบ้าเท่านั้น (patellofemoral resurfacing) โดยการผ่าตัด TKR ทำเมื่อรอยโรคเป็นทั่วไปทั้งข้อ ส่วน UKR ทำในกรณีที่รอยโรคเป็นเฉพาะข้อซีกใดซีกหนึ่ง หรือ patellofemoral resurfacing ทำในกรณีส่วนสะบ้าและร่องสะบ้าเสื่อม ปัจจุบันความนิยมของการผ่าตัด UKR เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากากรผ่าตัดชนิดนี้แก้ไขปัญหาเฉพาะบริเวณรอยโรคเป็นมากเท่านั้น และเก็บส่วนธรรมชาติของข้อเข่าที่ยังดีอยู่ เมื่อแก้ไขแล้วมุมขาที่บิดเบี้ยวจะกลับมาเป็นปกติ ทำให้ความเสื่อมในส่วนอื่นๆ ของข้อจะถูกชะลอไปเอง และความชอกช้ำของเนื้อเยื่อจะน้อยกว่าการผ่าตัดเปลี่ยนทั้งข้อ จึงมีข้อดีคือผู้ป่วยมักรู้สึกว่าการใช้งานของข้อเข่าเทียมชนิดนี้มีความเป็นข้อธรรมชาติสูง จึงมีความพอใจกับผลการรักษาสูง

 

 

ข้อเสียของการรักษาข้อเสื่อมด้วยการผ่าตัด คือ เป็นวิธีที่มีค่าใช้จ่ายสูง เพราะข้อเทียมต้องนำเข้าจากต่างประเทศ และกระบวนการในการผ่าตัดต้องเข้มงวดในเรื่องรายละเอียดการผ่าตัด โดยเฉพาะความปราศจากเชื้อทำให้ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อแต่ละข้างจึงอยู่หลักแสนบาท ในกรณีของโรงพยาบาลรัฐบาล เช่น โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ผู้ป่วยที่มีสิทธิข้าราชการสามารถเบิกได้ แต่ต้องชำระส่วนเกิน ได้แก่ ค่าห้องพิเศษ ค่าส่วนเกินข้อเทียม และค่ายาที่เบิกราชการไม่ได้ ทำให้เสียค่าส่วนเกินโดยรวมประมาณ 50,000-60,000 บาท กรณีเลือกใช้บริการคลินิกพิเศษนอกเวลาราชการอาจเสียส่วนเกินเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 80,000-90,000 บาท กรณีเลือกทำการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมที่โรงพยาบาลเอกชน ค่าใช้จ่ายจะสูงขึ้นอีก คือ อยู่ที่ประมาณ 250,000-500,000 บาท

 

 

ขั้นตอนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม

 

1.การตัดกระดูก เป็นการเจียกระดูกอ่อนที่สึกหรอของผิวข้อเข่าบริเวณกระดูกต้นขา หน้าแข้ง และสะบ้า

 

 

2.การตกแต่งกระดูกให้ได้มุมรับกับผิวข้อเทียมที่จะใส่เข้าไปใหม่ พร้อมกับเลือกขนาดข้อเทียมที่สวมเข้าพอดีกับกระดูก

 

 

3.การปรับแกนแนวขาให้ตรง โดยปรับเส้นเอ็นรอบข้อเข่าให้มีแรงตึงที่เท่ากัน

 

 

4.การสวมข้อเทียมเข้ากับกระดูก โดยอาศัยสารยึดกระดูก (bone cement) เป็นตัวเชื่อมต่อ

 

 

การดูแลตนเองหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อ

 

ขณะที่ผู้ป่วยพักรักษาตัวอยู่โรงพยาบาลควรทำใจให้สบาย ไม่เครียด และปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด โดยภาพรวมภายหลังจากการผ่าตัด แพทย์จะแนะนำในเรื่องต่างๆ ในการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องอย่างเป็นขั้นเป็นตอน เนื่องจากเทคโนโลยีการผ่าตัดในปัจจุบันทันสมัยขึ้น ผู้ป่วยจึงฟื้นตัวเร็วกว่าแต่ก่อน จากเดิมที่ต้องนอนบนเตียงเกือบสัปดาห์จึงคอยลุกขึ้นเดิน ก็กลายเป็นเริ่มมีการเดินตั้งแต่วันรุ่งขึ้นหลังจากรับการผ่าตัด นอกจากนี้แล้วแพทย์ยังแนะนำการป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีภาวะขาบวมและภาวะหลอดเลือดดำไหลเวียนผิดปกติ มีทั้งให้ผู้ป่วยออกกำลังกาย ขยับเท้า ขยับขา จนกระทั่งผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ ซึ่งประเมินจากการที่ผู้ป่วยมีร่างกายแข็งแรงขึ้น ไม่มีไข้ รับประทานอาหารได้ แผลผ่าตัดเป็นปกติ ลุกจากเตียงและเดินได้เองโดยการใช้วอล์คเกอร์ได้ดี และงอข้อเข่าได้อย่างน้อย 90 องศา หลังจากนี้แพทย์จะนัดผู้ป่วยมาตรวจเป็นระยะๆ ได้แก่ 2 สัปดาห์ 6 สัปดาห์ 3 เดือน 6 เดือน 1 ปี และทุกๆ 6 เดือน หรือทุกๆ 1 ปี โดยในระหว่างนี้ผู้ป่วยอาจจะต้องรับการถ่ายภาพเอกซเรย์ข้อเข่าข้างที่รับการผ่าตัดเป็นระยะๆ

 

 

สุดท้ายนี้ขอฝากถึงผู้อ่านทุกท่านว่า กลุ่มโรคข้อเสื่อมเป็นการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นโดยธรรมชาติ เราไม่สามารถห้ามไม่ให้โรคเหล่านี้เกิดขึ้นได้ แต่เราสามารถที่จะควบคุมโรค และอยู่กับมันอย่างมีความสุขได้ ซึ่งวิธีที่จะอยู่กับข้อเสื่อมอย่างมีความสุข คือ เมื่อใดที่พบว่าเรามีปัญหาข้อเสื่อม เราต้องทราบว่าควรปฏิบัติตัวอย่างไร เพื่อให้ตัวโรคอยู่ในระยะต้น ไม่เกินระยะกลาง เพราะถ้าเมื่อใดโรคอยู่ในระยะต้นไม่เกินระยะกลาง ผู้คนส่วนใหญ่จะดำเนินชีวิตประจำวันได้อย่างมีความสุขตราบจนชั่วชีวิตของเขา ถ้ามีการปฏิบัติตัวไม่เหมาะสมหรือดำเนินชีวิตต่างๆ อย่างรู้เท่าไม่ถึงการณ์ ครรลองของโรคก็จะดำเนินไปถึงระยะท้าย ซึ่งจะหลีกเลี่ยงการผ่าตัดไม่ได้ ถึงแม้ผลของการผ่าตัดออกมาดีและผู้ป่วยพอใจ แต่มันก็คือการใส่วัสดุเทียมเข้าไปทดแทนข้อธรรมชาติ ถ้าใส่ของเทียมแล้วผู้ป่วยยังไม่ปรับปรุงการดำเนินชีวิตประจำวันให้อยู่ในทางสายกลางของเทียมเหล่านี้ ก็จะหมดอายุอีกรอบหนึ่ง กลับมามีปัญหาอีกรอบหนึ่ง

 

 

ศ.นพ.อารี ตนาวลี

ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์

(Some images used under license from Shutterstock.com.)

ความคิดเห็นเกี่ยวกับ : ข้อเข่าเสื่อม