เฝ้าระวัง ป้องกันมะเร็งตับ

เฝ้าระวัง ป้องกันมะเร็งตับ

พวกเราได้ทำความรู้จักกับเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซึ่งถือว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอันดับต้นๆ ที่นำไปสู่มะเร็งตับ ท่านผู้อ่านอาจรู้จักกับไขมันพอกตับ ซึ่งเป็นความผิดปกติในตับอีกประการหนึ่งที่สามารถนำไปสู่การป่วยเป็นมะเร็งตับ ตลอดจนการเฝ้าระวังและการรักษามะเร็งตับว่ามีอะไรบ้างที่ทำได้

ไขมันพอกตับ

ไขมันพอกตับมีสาเหตุเกี่ยวเนื่องกับกลุ่มอาการเมแทบอลิค (อ้วน ความดันเลือดสูง ระดับน้ำตาลและไขมันในเลือดสูง) กลุ่มอาการดังกล่าวส่วนหนึ่งเกิดมาจากการได้รับคาร์โบไฮเดรตมากเกินไป คาร์โบไฮเดรตโดยเฉพาะน้ำตาล ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น ตับอ่อนจึงมีการหลั่งอินซูลินมากขึ้น เพื่อปรับลดระดับน้ำตาลในเลือด แต่ถ้าหลั่งมากอย่างเรื้อรัง จนเกิดภาวะดื้ออินซูลิน เนื่องจากตัวรับอินซูลินที่กล้ามเนื้อลดการตอบสนองต่ออินซูลิน ทำให้กล้ามเนื้อเอาน้ำตาลและไขมันไปใช้ไม่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีผลทำให้ไขมันที่รับประทานเข้าไป ถูกนำไปเก็บสะสมในตับมากขึ้น อนึ่ง ร่างกายจะนำคาร์โบไฮเดรตไปเผาผลาญเป็นพลังงานก่อนเสมอ ถ้าคาร์โบไฮเดรตมีปริมาณมากเกินไป ส่วนที่เหลือจะถูกเปลี่ยนเป็นไขมันเก็บในตับ ไขมันที่รับประทานเข้าไปร่วมด้วยก็ไม่ถูกนำไปใช้ แต่ถูกเก็บไว้ตามเนื้อเยื่อต่างๆ รวมทั้งในตับ จนทำให้เกิดไขมันพอกตับในที่สุด (ด้วยเหตุนี้ผู้ป่วยเบาหวานจึงมีความเสี่ยงต่อการเป็นไขมันพอกตับ ซึ่งอาจจะตามมาด้วยภาวะตับแข็งและมะเร็งตับมากกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน)

การวินิจฉัยไขมันพอกตับในเบื้อตงต้น อาศัยการทำอัลตราซาวนด์ จะเห็นภาพตับมีปื้นสีขาวขึ้น แต่ร่องรอยดังกล่าวก็อาจจะไม่ใช่ไขมันพอกตับเสมอไป แพทย์จะตรวจวินิจฉัยและซักประวัติอื่นๆ เพิ่มเม โดยมากผู้ป่วยจะไม่มีอาการใดๆ แสดงให้เห็น

การรักษาไขมันพอกตับทำได้โดยการเปลี่ยนพฤติกรรม ควบคุมอาหาร และออกกำลังกายเพื่อลดน้ำหนัก เนื่องจากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจะได้ผลก็ต่อเมื่อทำต่อเนื่องในระยะยาว จึงควรเลือกวิธีออกกำลังกายที่สามารถทำได้เองที่บ้าน ส่วนยาหรือผลิตภัณฑ์อื่นๆ ที่ใช้ในการรักษาได้แก่ วิตามินอีขนาด 400 IU ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้าและเย็น อย่างไรก็ตามการรับประทานวิตามินอีติดต่อกันในระยะยาวจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากในเพศชาย มีรายงานถึงโอกาสการเสียชีวิตสูงขึ้นในผู้ที่ได้รับวิตามินอีขนาดสูงในประชากรทั่วไป (ไม่ใช่กลุ่มไขมันพอกตับ) การรับประทนวิตามินอี จึงควรได้รับการสั่งจ่ายจากแพทย์เท่านั้น

มะเร็งตับ

มะเร็งตับนับเป็นมะเร็งที่เป็นกันมากในเพศชาย ส่วนในเพศหญิงเป็นอันดับรองจากมะเร็งเต้านม ปากมดลูกรังไข่ ปอด และลำไส้ใหญ่ โดยมีปัจจัยเสี่ยงอันดับหนึ่งคือตับอักเสบเนื่องจากเชื้อไวรัสตับอักเสบบี รองลงมาได้แก่ โรคตับจากเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ตับอักเสบเนื่องจากเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และไขมันพอกตับ ส่วนปัจจัยด้านพันธุกรรม เช่น ญาติเป็นมะเร็งตับ หรือป่วยด้วยโรคตับ บางอย่างที่เป็นโรคทางพันธุกรรม เช่น โรคธาตุทองแดงสะสมในตับ ก็นับเป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งต่อการเป็นมะเร็งตับ แต่ยังนับว่าเป็นส่วนน้อยมาก นอกจากนี้ในครอบครัวที่มีผู้ป่วยเป็นมะเร็งตับอยู่ สมาชิกในครอบครัวควรไปตรวจคัดกรองมะเร็งตับ เพราะอาจมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือซีจากแม่ แต่ไม่มีอาการ

เนื่องจากมะเร็งตับที่ก้อนเนื้องอกมีขนาดเล็กจะยังไม่แสดงอาการ ผู้ป่วยจึงไม่เฉลียวใจ อาการจะเริ่มปรากฏขึ้นเมื่อก้อนมีขนาดใหญ่ ซึ่งกว่าผู้ป่วยจะรู้ตัวก็สายเกินแก้ ทำให้เสียชีวิตหลังจากเข้ารับการรักษาในเวลาไม่นาน ดังนั้น การตรวจคัดกรองมะเร็งตับเป็นระยะๆ โดยเฉพาะผู้ที่ป่วยหรือเคยป่วยด้วยโรคตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง ควรตรวจเลือดดูค่าต่างๆ โดยเฉพาะค่าอัลฟ่าฟีโตโปรตีน และทำอัลตราซาวนด์ทุก 6 เดือน ในกรณีที่แพทย์สงสัย ก็จะมีการตรวจเพิ่มเติมโดยการทำ MRI หรือ CT scan ถ้าพบมะเร็งตับตั้งแต่ระยะต้น ก็สามารถรักษาให้หายขาดได้

การตรวจคัดกรองมะเร็งตับมีผลอย่างมากต่อการตรวจพบมะเร็งขนาดเล็ก เช่นในประเทศญี่ปุ่น ความชุกของตับอักเสบเรื้อรัง เนื่องจากไวรัสตับอักเสบซีและจากแอลกอฮอล์มาก (คนญี่ปุ่นยังดื่มเหล้าสาเกมาก) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังที่นั่นจะมีการตรวจคัดกรองมะเร็งตับทุก 1-3 เดือน ผลจึงปรากฏว่า ผู้ป่วยมะเร็งตับชาวญี่ปุ่นประมาณร้อยละ 80 ตรวจพบมีก้อนมะเร็งที่เล็กกว่า 2 เซนติเมตร ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ที่สามารถรักษาให้หายได้ ส่วนที่เหลือเป็นมะเร็งที่ใหญ่กว่านั้น ตัวเลขนี้กลับกันกับในประเทศไทยที่ผู้คนไม่ตระหนักถึงความสำคัญของการตรวจคัดกรองมะเร็งตับ จึงทำให้ผู้ป่วยมะเร็งตับในไทยร้อยละ 80 มีมะเร็งขนาดใหญ่ และส่วนมากอยู่ในระยะที่รักษาไม่หายขาด หรือมาพบเมื่อมะเร็งมีขนาดเต็มตับ

การรักษามะเร็งตับมีหลายวิธีได้แก่

• การผ่าตัดก้อนเนื้อร้าย เป็นวิธีที่มักจะเลือกเป็นอันดับแรก ตับสามารถงอกเนื้อตับแทนส่วนที่ถูกตัดไปได้ในระดับหนึ่ง แต่เนื่องจากมะเร็งตับมักจะพบในคนที่เป็นโรคตับแข็ง ในคนที่ไม่สามารถรักษาสาเกตุของภาวะตับแข็งได้ ตับมักจะไม่ค่อยงอกชดเชย เนื่องจากตัวพังผืดยังคลุมตับอยู่ จึงต้องทำให้ผู้ป่วยที่ก้อนมีขนาดเล็กและมีเนื้อตับส่วนที่เหลือทำงานทดแทนกันได้

• การทำลายมะเร็งเฉพาะที่ด้วยความร้อน (เผา) วิธีนี้ทำให้เนื้อเยื่อของมะเร็งและตับโดยรอบถูกทำลายไป แพทย์จะแทงเข็มผ่านผิวหนังเข้าไปที่ตำแหน่งก้อนเนื้อร้าย แล้วปล่อยคลื่นเสียงจากปลายเข็ม ทำให้เกิดความร้อนโดยรอบบริเวณนั้น

• ทีโอซีอี หรือทีเอซีอี เป็นการใช้ยาเคมีบำบัดผสมกับสารไขมัน (เพื่อทำให้ยาจับอยู่กับเนื้อเยื่อมะเร็งได้นาน) ผ่านทางสายที่สวนเข้าไปทางหลอดเลือดแดงบริเวณต้นขา ผ่านขึ้นไปจนถึงหลอดเลือดที่เลี้ยงก้อนมะเร็ง พอแพทย์ฉีดยาผ่านสายสวนเสร็จ ก็จะอุดหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนมะเร็ง ทำให้ก้อนมะเร็งขาดเลือดไปเลี้ยง

• การให้ยายับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง หรือเรียกยาชนิดนี้ว่า “target therapy” ให้ในผู้ป่วยที่มะเร็งมีขนาดใหญ่ หรือกระจายเข้าไปในหลอดเลือดของตับ หรือออกนอกตับ ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีการข้างต้นได้

• การให้ยาเคมีบำบัดเข้าทางหลอดเลือดดำที่แขน ได้ผลไม่ค่อยดีเท่าไหร่ เพราะก้อนมะเร็งตับไม่ค่อยตอบสนองต่อยา

• การผ่าตัดเปลี่ยนตับ จะได้กล่าวถึงในส่วนถัดไป

การผ่าตัดเปลี่ยนตับ

การผ่าตัดเปลี่ยนตับนับเป็นวิธีรักษาที่มีประสิทธิภาพ เพราะสามารถทำให้มะเร็งตับและตับแข็งหายขาด ผู้ป่วยมีอัตรารอดชีวิตสูง ผู้ป่วยที่มีมะเร็งตับระยะต้น ขนาดเล็กและจำนวนไม่มาก สามารถให้การรักษาด้วยวิธีการเปลี่ยนตับได้ แต่ไม่ควรมีอายุเกิน 65 ปี เนื่องจากการเปลี่ยนตับในผู้สูงอายุ อาจทำให้ผู้สูงอายุเสียชีวิตได้ง่าย เพราะร่างกายไม่แข็งแรง อีกทั้งอายุเฉลี่ยคนไทยจะอยู่ที่ประมาณ 72 ปี และตับเป็นอวัยวะที่หายาก

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ได้แก่ 1) ตับแข็งจนตับวาย แล้วอาการไม่ดีขึ้น 2) มะเร็งตับ (hepatoma) ที่มีลักษณะเป็นก้อนเดียว ขนาดไม่เกิน 5 เซนติเมตร หรือมีไม่เกิน 3 ก้อน แต่ละก้อนมีขนาดไม่เกิน 3 เซนติเมตร โดยที่มะเร็งต้องไม่กระจายเข้าไปในหลอดเลือดขนาดใหญ่ของตับ หรือกระจายออกไปนอกตับ และ 3) ตับวายเฉียบพลัน ซึ่งอาจส่งผลถึงชีวิต

การผ่าตัดเปลี่ยนตับมี 2 วิธีได้แก่ การเอาตับจากผู้บริจาคที่สมองตาย และแบ่งจากตับของญาติพี่น้อง (ซึ่งตับสามารถงอกใหม่ได้) การรับบริจาคตับของวิธีแรกจะมีศูนย์รับบริจาคอวัยวะ สภากาชาดไทย เป็นผู้ประสานงานกับเครือข่ายทั่วประเทศ เมื่อโรงพยาบาลที่เป็นเครือข่ายมีผู้บริจาคสมองตาย ก็จะแจ้งความจำนงมายังศูนย์รับบริจาคอวัยวะ ทางศูนย์จะได้ประสานงานกับทางโรงพยาบาลนั้นๆ และโรพยาบาลที่ทำการเปลี่ยนอวัยวะ เพื่อดำเนินการผ่าตัดนำอวัยวะต่างๆ ออกจากผู้บริจาคนำไปสู่ผู้ป่วยทีรอรับอวัยวะตามความเหมาะสม ปัจจุบันมีผู้ป่วยรอรับการผ่าตัดเปลี่ยนตับจำนวนมาก เฉพาะในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์มีประมาณ 30-40 คน อนึ่ง การผ่าตัดเปลี่ยนตับไม่เหมือนกับอวัยวะอื่น ตรงที่ดูแค่หมู่เลือด (A B O) ของผู้ให้ตรงกับผู้รับก็พอ

ผู้ที่รอการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ต้องได้รับการรักษาและ/หรือกำจัดสาเหตุของโรคตับ เช่น กำจัดเชื้อไวรัสตับอักเสบ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ส่วนแพทย์จะต้องให้การรักษาเพื่อไม่ให้มะเร็งตับกระจายตัวเพิ่ม และดูแลภาวะแทรกซ้อนจากโรคตับ เช่น มีน้ำในท้องหรือท้องมาน ติดเชื้อในเยื่อบุช่องท้อง อาเจียนเป็นเลือดจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร เป็นต้น นอกจากนี้ผู้ป่วยโรคตับมักจะมีอาการแทรกซ้อนทางสมอง (hepatic encephalopathy) เนื่องจากตับไม่สามารถขจัดสารพิษได้ตามปกติ พิษจึงไปคั่งที่สมอง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการหลงลืม สับสน การดูแลอาหารที่รับประทานก็มีส่วนสำคัญอย่างมาก ผู้ป่วยต้องมีร่างกายที่แข็งแรง ทว่าผู้ป่วยโรคตับมักจะเบื่ออาหาร อีกทั้งการสร้างโปรตีนจากตับก็เสียไป จึงต้องดูแลให้ผู้ป่วยได้รับโปรตีนจากอาหารในปริมาณที่เพียงพอ ญาติพี่น้องก็นับว่าเป็นผู้ที่มีส่วนสำคัญต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่รอรับผ่าตัดเปลี่ยนตับ

เมื่อผ่าตัดเปลี่ยนตับเสร็จ ผู้ป่วยต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต เพื่อป้องกันไม่ให้ภูมิคุ้มกันในร่างกายไปทำลายตับ ในระยะ 3-6 เดือนแรก นับจากผ่าตัดเปลี่ยนตับ ผู้ป่วยต้องระวังเรื่องการติดเชื้อ รับประทานแต่อาหารที่ปรุงสุกและสะอาด กินยากดภูมิคุ้มกันอย่างต่อเนื่อง ตลอดจนสังเกตอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น เป็นไข้ ปวดท้องรุนแรง ท้องบวม เส้นเลือดอุดตัน ถ้ามีอาการดังกล่าวต้องรีบมาพบแพทย์ทันที ผู้ที่รับการผ่าตัดเปลี่ยนตับควรงดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ (โดยเฉพาะผู้ที่ตับแข็งจากการดื่มสุรา) งดสูบบุหรี่ ตลอดจนควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ความดันเลือด และน้ำหนักตัวให้เหมาะสม

จากที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่า การปล่อยจนถึงขั้นเป็นโรคตับแข็งหรือโรคตับที่เป็นมากแล้วค่อยมารักษา จะมีความยุ่งยากและส่งผลต่อคุณภาพชีวิต และฐานะค่อนข้างมาก จึงไม่ควรปล่อยให้เป็นโรคตับแล้วค่อยรักษา แต่ให้ไปตรวจคัดกรองสม่ำเสมอ เพื่อที่จะได้ตรวจจับอาการผิดปกติในขั้นต้นที่การรักษาไม่ซับซ้อนและไม่กระทบต่อคุณภาพชีวิตมาก โรคตับหลายอย่างสามารถรักษาให้หายขาดหรือ “เสมือน” หายขาดได้ ขอเพียงปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ หมั่นมาตรวจสุขภาพเสมอ ก็จะได้ตับเป็นโรงงานที่มีประสิทธิภาพประจำร่างกายไปตลอดชีวิต

นพ.ดร.ปิยะวัฒน์ โกมลมิศร์

อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคตับและการเปลี่ยนตับ